Vybraný manažment liečby a nákladovosť u dospelých pacientov s astmou bronchiale na Slovensku.

Martina Ondrušová¹, Monika Maronová¹, Martin Suchanský¹

¹Pharm-In, spol. s r. o., Bratislava

Úvod: Astma bronchiale je heterogénne ochorenie charakterizované chronickým zápalom dýchacích ciest a sprevádzané výskytom typických astmatických prejavov, ako sú dýchavica, piskoty pri dýchaní, kašeľ a tieseň na hrudníku, predovšetkým v noci a v skorých ranných hodinách. Záchvaty sa zvyčajne spájajú s variabilnou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je reverzibilná buď spontánne, alebo po liečbe. Príčinou astmy je geneticky podmienený perzistujúci zápal priedušiek provokovaný celým radom spúšťačov (infekcia, alergény, chemické a fyzikálne faktory). Podľa stupňa závažnosti rozdeľujeme astmu na intermitentnú, ľahkú perzistujúcu, stredne ťažkú perzistujúcu a ťažkú perzistujúcu. Podľa stupňa kontroly sa astma rozdeľuje na kontrolovanú, čiastočne kontrolovanú a nekontrolovanú.

Farmakologickú liečbu, používanú pri liečbe astmy bronchiale, tvoria dve základné skupiny liekov – kontrolóry (protizápalové lieky), ktoré sa podávajú pravidelne a uvoľňovače (záchranné lieky) s bronchodilatačným účinkom, ktoré sa užívajú pri akútnej exacerbácii a odstraňujú bronchospazmus. Do skupiny protizápalových liekov patria kortikoidy ( napr. beklometazón, budezonid, flutikazon furoát), ktoré sa podávajú inhalačne (IKS) ako aj blokátory leukotriénových receptov (montelukast) – LTRA. Ak sa nízkou dávkou IKS nedarí udržať astmu pod kontrolou (pri stredne ťažkej a ťažkej astme), tak sa k IKS pridávajú dlhodobo pôsobiace inhalačné beta2- antagonisty (LABA) (napr. formoterol alebo salmaterol), a/alebo dlhodobo pôsobiace inhalačné muskarínové antagonisty – t. j. anticholinergiká (LAMA). Záchranná liečba sa používa podľa potreby pri zhoršení symptómov. Patria sem krátkodobo pôsobiace beta2-antagonisty s rýchlym nástupom účinku (SABA) podávané inhalačne (salbutamol). Zvýšená spotreba SABA (viac ako 2-krát za týždeň) znamená, že kontrola astmy sa zhoršuje a treba zintenzívniť liečbu.

Cieľ: Na Slovensku nie sú dostupné oficiálne údaje o manažmente zdravotnej starostlivosti pri dospelých a dospievajúcich pacientoch s astmou bronchiale, ktorí sú nedostatočne kontrolovaní inhalačnými kortikosteroidmi v kombinácii s inhalačnými dlhodobo pôsobiacimi beta2-antagonistami a bez, resp. v kombinácii s krátkodobo pôsobiacimi beta-2-antagonistami s rýchlym nástupom účinku v podmienkach reálnej klinickej praxe. Zároveň nie sú známe ani údaje o ekonomickej záťaži astmy bronchiale a neboli vyčíslené ani špecifické nákladové údaje potrebné pre vykonanie analýzy nákladovej efektívnosti pri tomto ochorení. Z tohto dôvodu sa zrealizoval prierezový kvalitatívny prieskum s tromi odborníkmi (tzv. Delphi panel) na pracoviskách, ktoré sa špecializujú na manažment pacientov s týmto ochorením. Zisťovalo sa využívanie vybranej zdravotnej starostlivosti pacientov s astmou bronchiale, s cieľom získať informácie o spôsoboch liečby a možnosti odhadov nákladovosti vybranej zdravotnej starostlivosti pri týchto pacientoch.

Materiál a metodika: Prierezový kvalitatívny prieskum sa realizoval formou kvalifikovaného odhadu odborníkov, členov pracovnej skupiny, tzv. Delphi panel. Do analýzy sa zahrnuli všetci dospelí a dospievajúci pacienti s perzistujúcou astmou bronchiale, ktorí boli na pracoviskách členov Delphi panelu dispenzarizovaní do času vypĺňania dotazníka, t. j. ku koncu februára 2021. Pneumológ/alergológ v spolupráci s konzultantom spoločnosti Pharm-In vyplnil štandardizovaný dotazník, pričom kvôli konzistentnosti údajov prebehlo dotazovanie respondentov (v súlade s odporúčanou metodikou pre realizáciu Delphi panelu) v dvoch etapách. V prvej etape sa dotazník validoval, pilotne vyplnil a spracoval, pričom sa odstránili nedostatky. Účastníkom prieskumu sa následne ponúkla definitívna verzia dotazníka. Po vyzbieraní všetkých dotazníkov a spracovaní údajov sa výsledné hodnoty konfrontovali a validovali individuálne s jednotlivými členmi Delphi panelu a s validátorom prieskumu. Zber, validácia a kompletizácia údajov prebiehala v mesiacoch január a február 20201, následne sa výsledky prepísali do elektronickej podoby, štatisticky sa spracovali, analyzovali a pripravili sa do formy publikovaného výstupu.

Náklady na využívanie zdravotnej starostlivosti o pacientov s astmou bronchiale v SR sa hodnotili z nasledovných zdrojových údajov: náklady na lieky sa hodnotili podľa Zoznamu kategorizovaných liekov; náklady na hospitalizácie a náklady na výkony sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie hospitalizácií podľa výsledkov prieskumu a exaktného nákladu na výkon a pacienta pri diagnóze astma bronchiale. Náklady na zdravotnú starostlivosť sú prepočítané na priemerného pacienta a definovanú časovú jednotku.

Výsledky: Aktuálne zastúpenie liečby fixnými kombináciami vysokých dávok IKS/LABA u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou astmou vhodných na liečbu fixnou kombináciou formoterolu, glykopyrónia a strednej dávky beklometazónu je nasledovné: Flutiform 10/250 mikrogramov (formoterol a flutikazón) 30,25 %, Relvar Ellipta 184/22 mikrogramov (vilanterol a flutikazónfuroát) 20,23 %, Symbicord Traubhaler 12/400 mikrogramov (formoterol a budezonid) 15,12 %, Foster/Foster Nexthaler 6/200 mikrogramov (formoterol a beklometazón) 16,18 %.

Aktuálne zastúpenie liečby fixnými kombináciami stredných dávok IKS/LABA u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou astmou vhodných na liečbu fixnou kombináciou formoterolu, glykopyrónia a strednej dávky beklometazónu je nasledovné: Flutiform 5/125 mikrogramov (formoterol a flutikazón) 31,07 %, Relvar Ellipta 92/22 mikrogramov (vilanterol a flutikazónfuroát) 20,01 %, Seretide discus 50/250 mikrogramov (salmeterol a flutikazónpropionát) 16,54 %, Foster 6/100 mikrogramov (formoterol a beklometazón) 15,12 %, Symbicord Traubhaler 6/200 mikrogramov (formoterol a budezonid) 11,28 % a Foster Nexthaler 6/100 mikrogramov (formoterol a beklometazón) 5,98 %.

Priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť o pacienta pri tzv. standard of care, ktorá sa definovala ako stav bez exacerbácie, sa odhadli na 441,16 €/rok. Náklady na stredne ťažkú exacerbáciu astmy, ktorá je manažovaná ambulantne predstavovali 49,23 €/týždeň. Náklady pri ťažkej exacerbácii, ktorá si nevyžaduje hospitalizáciu a je manažovaná ambulantne boli 54,82 €/týždeň. Ťažká exacerbácia manažovaná formou hospitalizácie predstavovala priemerné náklady 728,05 €/týždeň (pričom SVLZ výkony a liečba boli hradené v rámci hospitalizácie).

V rámci prieskumu sa s cieľom kvantifikácie počtu pacientov vhodných na liečbu fixnou kombináciou formoterolu, glykopyrónia a strednej dávky beklometazónu zisťovali aj charakteristiky pacientov so stredne ťažkou až ťažkou formou astmy bronchiale z pohľadu zastúpenia IKS, LABA v liečbe, proporcie nekontrolovaných pacientov a proporcie pacientov s aspoň jednou exacerbáciou.

Na základe posledných dostupných údajov z Národného centra zdravotníckych informácií za rok 2019 bolo v rámci Ročného výkazu o činnosti ambulancií pneumológie a ftizeológie a o činnosti ambulancií klinickej imunológie a alergológie dispenzarizovaných spolu 214 537 dospelých pacientov s astmou. Z toho 39,5 % (84 742) predstavovali pacienti so stredne ťažkou astmou a 6,4 % (13 730) pacienti s ťažkou astmou (spolu 98 472 dospelých pacientov so stredne ťažkou a ťažkou astmou. Percentuálny podiel pacientov bol aplikovaný z Ročného výkazu o činnosti ambulancie pneumológie a ftizeológie za roky 2013 – 2019). Všetci pacienti tejto kohorty sú liečení IKS/LABA z čoho 58,71 % sú liečení strednými dávkami IKS, pričom 33,04 % z týchto pacientov nie sú dostatočne kontrolovaní na stredných dávkach IKS a zároveň sa u nich vyskytla aspoň jedna exacerbácia za posledný rok.

Záver: V realizovanom prierezovom prieskume sa hodnotil manažment zdravotnej starostlivosti poskytovanej  dospelým pacientom s astmou bronchiale, ktorí sú nedostatočne kontrolovaní inhalačnými kortikosteroidmi v kombinácii s inhalačnými dlhodobo pôsobiacimi beta2-antagonistami. Získané údaje je možné použiť na modelovanie nákladovej efektívnosti intervencií v tejto oblasti.

Posledná aktualizácia: 15.02.2021