Manažment liečby a nákladovosť pri pacientoch s relaps / refraktérnym difúznym veľkobunkovým lymfómom z B-buniek v SR

Martina Ondrušová¹, Monika Maronová¹, Martin Suchanský¹

¹Pharm-In, spol. s r. o., Bratislava

Úvod: Malígne lymfómy tvoria heterogénnu skupinu nádorových ochorení lymfocytov, ktoré vznikajú nádorovou klonálnou transformáciou buniek lymfocytového radu v rôznom štádiu ich vývoja. Rozdeľujú sa na Hodgkinove lymfómy s výskytom približne 25 % a nefolikulové lymfómy s majoritným zastúpením približne 85 %.1 Nefolikulové lymfómy (NHL) predstavujú heterogénny súbor viac ako 40 ochorení, z ktorých celosvetovo najrozšírenejším podtypom je difúzny veľkobunkový lymfóm z B-buniek (DLBCL, MKCH kód C83.3), ktorý tvorí približne 30 až 40 % všetkých prípadov NHL. DLBCL patrí k agresívnym malignitám, s primárnym výskytom v akomkoľvek tkanive, resp. orgáne. Viac ako 50 % DLBCL pacientov sa lieči štandardným R-CHOP režimom, tzn. rituximab v kombinácii s cyklofosfamidom doxorubicínom vinkristínom a prednizolónom, avšak u 30 až 40 % DLBCL pacientov ide o tzv. relaps/refraktérnu (R/R) formu ochorenia, kedy je ochorenie buď refraktérne k iniciačnej liečbe, alebo dochádza ku skorému relapsu po štandardnej terapii. R/R DLBCL je hlavnou príčinou morbidity a mortality, a to v dôsledku obmedzených terapeutických možností.

NHL patrí medzi najčastejšie malignity lymfatického systému na Slovensku. V poslednom štatisticky spracovanom roku 2011 sa v SR registrovalo 438 prípadov NHL u oboch pohlaví spolu, čo predstavuje ASR-W incidenciu 5,3/100 000 obyvateľov. Mortalita na NHL v roku 2019 v SR predstavovala 159 prípadov (ASR-W 1,4/100 000). Štatistické údaje o výskyte DLBCL v SR sa nespracúvajú.

Cieľ: Na Slovensku nie sú dostupné oficiálne údaje o počte a manažmente dospelých pacientov s DLBCL, ani o ekonomickej záťaži tohto ochorenia. Taktiež neboli vyčíslené špecifické nákladové údaje potrebné pre vykonanie analýzy nákladovej efektívnosti pri tomto ochorení. Z tohto dôvodu sa zrealizoval prierezový kvalitatívny prieskum na hemato-onkologických centrách, ktoré sa špecializujú na manažment pacientov s DLBCL. Cieľom kvalitatívneho prieskumu bolo zistiť využívanie vybranej zdravotnej starostlivosti pacientov s DLCB, získať informácie o spôsoboch liečby, rozdelenie pacientov na jednotlivých liečebných režimoch a odhadnúť nákladovosť vybranej zdravotnej starostlivosti pri týchto pacientoch.

Materiál a metodika: Prierezový kvalitatívny prieskum sa realizoval formou kvalifikovaného odhadu odborníkov, členov pracovnej skupiny, tzv. Delphi panel. Delphi panel, ako spôsob zberu a spracovania údajov v predkladanom reporte, je štruktúrovaná metóda zisťovania rozhodnutí expertov na dosiahnutie konsenzu názorov. Využíva sa na získavanie údajov o liečebných zvyklostiach a nákladovosti liečiv v prípadoch, kedy tieto údaje nie sú dostupné z aktuálnych lokálnych štúdií. Umožňuje odhad manažmentu cieľovej skupiny pacientov, využívania rôznych typov zdravotnej starostlivosti, očakávanú rýchlosť zavedenia novej technológie a. i. Táto metóda zberu údajov je akceptovaná napr. NICE.

Prieskumu sa zúčastnili piati odborníci s predpokladanými najväčšími skúsenosťami v manažmente pacientov s DLBCL, pôsobiaci na piatich hemato-onkologických centrách v SR. Do analýzy sa zahrnuli všetci dospelí pacienti s DLBCL, ktorí boli na pracoviskách členov Delphi panelu dispenzarizovaní do času vypĺňania dotazníka, t. j. ku koncu mája 2020. Hematoonkológ v spolupráci s konzultantom spoločnosti Pharm-In vyplnil neštandardizovaný dotazník, pričom kvôli konzistentnosti údajov prebehlo dotazovanie respondentov (v súlade s odporúčanou metodikou pre realizáciu Delphi panelu) v dvoch etapách. V prvej etape sa dotazník validoval, pilotne vyplnil a spracoval, pričom sa odstránili nedostatky. Účastníkom prieskumu sa následne ponúkla definitívna verzia dotazníka. Po vyzbieraní všetkých dotazníkov a spracovaní údajov sa výsledné hodnoty konfrontovali a validovali individuálne s jednotlivými členmi Delphi panelu a s validátorom prieskumu. Zber, validácia a kompletizácia údajov prebiehala v mesiacoch máj až jún 2020, následne sa výsledky prepísali do elektronickej podoby, štatisticky sa spracovali, analyzovali a pripravili sa do formy prezentácie.

Náklady na využívanie zdravotnej starostlivosti o pacientov s DLBCL v SR sa hodnotili z nasledovných zdrojových údajov: náklady na lieky sa hodnotili podľa Zoznamu kategorizovaných liekov; náklady na hospitalizácie a náklady na výkony sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie hospitalizácií podľa výsledkov prieskumu a exaktného nákladu na výkon a pacienta pri diagnóze nefolikulový lymfóm, ktoré v r. 2019 poskytlo na vyžiadanie NCZI na základe údajov od ZP zasielaných do NCZI podľa § 15 ods. 6 zákona č. 581/2004 Z. z. o ZP, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a v zmysle zákona č. 153/2013 Z.z. a v zmysle dokumentu „Metodika zabezpečenia prenosu a ochrany údajov z účtu poistenca do národného zdravotníckeho informačného systému“ uverejneného na stránke NCZI http://www.nczisk.sk/Standardy-vzdravotnictve/standardy_zdravotnickej_informatiky/Standardy_zabezpecenia_prenosu_ochrany_udajov_NZIS/Pages/default.aspx). Náklady na zdravotnú starostlivosť sú prepočítané na priemerného pacienta a definovanú časovú jednotku. Do dotazníka sa nezaznamenávali žiadne osobné údaje pacientov, ktoré by mohli byť použité na ich identifikáciu, išlo o prieskum na celkovej skupine pacientov, nie u jednotlivcov. Takýto typ prieskumu si nevyžaduje súhlas etickej komisie.

Výsledky: Predpokladaný počet všetkých žijúcich pacientov s NHL v SR ku koncu roka 2020 predstavoval 1 798 chorých. Zo všetkých pacientov dostalo 1. líniu liečby 97,32 % chorých, z ktorých majoritný podiel 79,34 % sa liečil v režime R-CHOP/mini R-CHOP (rituximab + cyklofosfamid + doxorubicín + vinkristín + prednizolón), podstatne nižšie zastúpenie, 10,72 % tvorili pacienti na  režime DA-EPOCH-R (dose-adjusted etopozid + prednizolón + vinkristín + cyklofosfamid + doxorubicín + rituximab) a v režime R-CHOEP (rituximab + cyklofosfamid + doxorubicín + vinkristín + etopozid + prednizolón) bolo 3,41 % chorých. Proporcia úmrtí po 1. línii liečby predstavovala 4,10 %. Podiel progresií do relaps/refraktérneho (R/R) stavu DLCBL bol 33,23 % chorých, pričom z nich 92,45 % pacientov dostalo druholíniovú liečbu. V rámci druhej línie liečby DLBCL sa zistil najvyšší podiel pacientov 41,55 % v režime R-DHAP (rituximab + dexametazón + cytarabín + cisplatina), v režime R-ICE (rituximab + ifosfamid + karboplatina + etopozid) 38,82% a v režime R-GDP (rituximab + gemcitabín + dexametazón + cisplatina) 6,05 %.

Ročné náklady pred progresiou ochorenia v režime Polivy® + bendamustín + rituximab ako aj v režime bendamustín + rituximab predstavovali 182,44 €/rok a po progresii ochorenia 14 108,46 €/priemerného pacienta. Celkové náklady na zdravotnú starostlivosť pacienta s R/R DLBCL v očakávanom poslednom mesiaci pred smrťou („End -of -life“) predstavujú 2 115,78 €/mesiac.

Náklady na vybrané nežiaduce účinky liečby sa v závislosti od stupňa závažnosti týchto nežiaducich účinkov pohybovali v rozpätí 17,25 €/nežiaduci účinok pri bolesti zníženom apetíte, periférnom edéme a supraventrikulárnej tachykardii (najnižšia nákladovosť) až po 4 753,30 €/nežiaduci účinok pri akútnom zlyhaní obličiek a 3 096,73 € pri septickom šoku ako aj neutropenickej sepse.

Záver: V realizovanom prierezovom prieskume sa hodnotil manažment zdravotnej starostlivosti poskytovanej týmto pacientom. Získané údaje poskytujú podrobné a celoplošné informácie o prerozdelení a nákladovosti R/R DLBCL, ktoré je možné použiť na modelovanie nákladovej efektívnosti intervencií v tejto oblasti.