Manažment liečby a nákladovosť diabetického makulárneho edému u dospelých pacientov na Slovensku

Martina Bónová¹, Martina Ondrušová¹

¹Pharm-In, spol. s r. o., Bratislava

Úvod: Diabetický makulárny edém (DME) je chronické mikrovaskulárne a neurodegeneratívne ochorenie sietnice, ktorého predklinická fáza môže trvať 5–20 rokov. DME je závažnou komplikáciou oboch typov diabetes mellitus (DM) a najčastejšou príčinou zhoršenia centrálnej zrakovej ostrosti diabetikov. Definujeme ho ako zhrubnutie sietnice podmienené akumuláciou tekutiny a/alebo tvrdých exsudátov v centre alebo v blízkosti centra makuly. Patogenéza DME je multifaktoriálna a na jeho vzniku a progresii sa podieľajú hyperglykémia, hyperlipidémia a systémová hypertenzia. Riziko vzniku a progresie DME stúpa s trvaním DM, hyperglykémiou, systémovou hypertenziou a pokročilosťou diabetickej retinopatie. Pravdepodobnosť vzniku DME je úzko spojená s trvaním diabetu. Prevalencia sa pohybuje od 3 % u pacientov s trvaním diabetu do 10 rokov až 20 % u pacientov, ktorí majú DM viac než 20 rokov.

Cieľ práce: Na Slovensku nie sú dostupné aktualizované (pre r. 2022) údaje o  manažmente a nákladovosti vybraných zdravotných stavov u pacientov s DME. Zároveň nie sú známe ani údaje o ekonomickej  záťaži tohto ochorenia a neboli ani vyčíslené špecifické nákladové údaje potrebné pre vykonanie analýzy nákladovej efektívnosti pri tomto ochorení. Z tohto dôvodu spol. Pharm-In, s. r. o., zrealizovala celoslovenský prierezový kvalitatívny prieskum (tzv. Delphi panel) na 9 najväčších oftalmologických pracoviskách v SR, ktoré sa špecializujú na manažment pacientov s DME. V rámci kvalitatívneho prieskumu sa zisťovali vybrané deskriptívne charakteristiky pacientov dispenzarizovaných na týchto pracoviskách a využívanie vybranej zdravotnej starostlivosti podľa stavov definovaných farmakoekonomickými modelmi, s cieľom získať informácie o spôsoboch liečby, prerozdelení pacientov na jednotlivých liečebných režimoch a odhadnúť nákladovosť vybranej zdravotnej starostlivosti pri týchto pacientoch.

Materiál a metodika: Prierezový kvalitatívny prieskum sa realizoval formou kvalifikovaného odhadu odborníkov, členov pracovnej skupiny, tzv. Delphi panel. Delphi panel, ako spôsob zberu a spracovania údajov v predkladanom reporte, je štruktúrovaná metóda zisťovania rozhodnutí expertov na dosiahnutie konsenzu názorov. Využíva sa na získavanie údajov o liečebných zvyklostiach a nákladovosti liečiv v prípadoch, kedy tieto údaje nie sú dostupné z aktuálnych lokálnych štúdií. Umožňuje odhad manažmentu cieľovej skupiny pacientov, využívania rôznych typov zdravotnej starostlivosti, očakávanú rýchlosť zavedenia novej technológie a. i. Táto metóda zberu údajov je akceptovaná napr. NICE.

Delphi panel pozostával z 9 odborníkov v oblasti oftalmológie, ktorí pracujú v  centrách, ktoré majú najväčšie skúsenosti s liečbou DME v rámci SR. Respondenti boli informovaní o dobrovoľnosti účasti na prieskume, o striktnom dodržaní pravidiel anonymity, tzn. v prieskume sa nezaznamenávali žiadne identifikačné údaje respondenta a výsledky prieskumu neumožňujú spätnú identifikáciu respondenta ani pacienta. Respondent v spolupráci s konzultantom spoločnosti Pharm-In vyplnil neštandardizovaný dotazník, pričom kvôli konzistentnosti údajov prebehlo dotazovanie (v súlade s odporúčanou metodikou pre realizáciu Delphi panelu) v dvoch etapách. V prvej etape sa dotazník validoval, pilotne vyplnil a spracoval, pričom sa odstránili nedostatky. Účastníkom prieskumu sa následne ponúkla definitívna verzia dotazníka. Po vyzbieraní všetkých dotazníkov a spracovaní údajov sa výsledné hodnoty konfrontovali a validovali individuálne s jednotlivými členmi Delphi panelu a s validátorom prieskumu. Zber, validácia a kompletizácia údajov prebiehala v mesiaci marec-apríl 2022, následne sa výsledky prepísali do elektronickej podoby, štatisticky sa spracovali, analyzovali a pripravili sa do formy prezentácie. Do dotazníka sa nezaznamenávali žiadne osobné údaje pacientov, ktoré by mohli byť použité na ich identifikáciu, išlo o prieskum na celkovej skupine pacientov, nie u jednotlivcov. Takýto typ prieskumu si nevyžaduje súhlas etickej komisie.

Náklady na využívanie zdravotnej starostlivosti o pacientov s DME v SR sa hodnotili na základe údajov z nasledovných zdrojov: náklady na lieky sa hodnotili podľa aktuálne platného Zoznamu kategorizovaných liekov, náklady na hospitalizácie sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie hospitalizácií podľa výsledkov prieskumu a cien ukončených hospitalizácií podľa DRG systému publikovaných MZ SR pre r. 2022 (Databáza jednotkových zdravotných nákladov pre účely kategorizácie na Slovensku dostupná na: https://health.gov.sk/?Databaza-jednotkovych-nakladov), ako aj individuálnych úhrad na jednotlivých oddeleniach zmluvne platných do aktuálneho roku medzi všetkými tromi poisťovňami a všetkými slovenskými zdravotníckymi zariadeniami, ktoré poskytlo na vyžiadanie NCZI na základe údajov od ZP zasielaných do NCZI podľa § 15 ods. 6 zákona č. 581/2004 Z. z. o ZP, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a v zmysle zákona č. 153/2013 Z.z. a v zmysle dokumentu „Metodika zabezpečenia prenosu a ochrany údajov z účtu poistenca do národného zdravotníckeho informačného systému“ uverejneného na stránke NCZI.  Náklady na výkony sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie výkonov poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa výsledkov prieskumu a cien jednotlivých výkonov zmluvne platných pre r. 2022, zverejnených MZ SR. Náklady na zdravotnú starostlivosť podľa definovaných zdravotných stavov sa prepočítali na priemerného pacienta a definovanú časovú jednotku.

Výsledky: Predpokladaný podiel žien predstavoval 61,90 % z kohorty n=4 120  všetkých dispenzarizovaných dospelých pacientov s DME na pracoviskách respondentov, ktorí sa zúčastnili kvalitatívneho prieskumu. Priemerný vek pacientov na začiatku liečby bol 60,6 rokov. Priemerná dĺžka anti-VEGF liečby u pacientov s DME na Slovensku predstavovala podľa registrovaných informácií u odborníkov 6,02 rokov.

Podľa výsledkov prieskumu bolo v čase jeho realizácie aktuálne liečených 36,5 % chorých ranibizumabom, afliberceptom bolo liečených 41,53 % chorých, bavacizumabom 13,71 % chorých a laserovou koaguláciou 7,60 % pacientov. Podiel inak liečených chorých predstavoval 3,13 % a neliečených bolo 1,07 % pacientov. Skupinu „inak liečených“ predstavovali podľa respondentov pacienti, ktorí boli liečení kortikosteroidmi (liek Ozurdex), nesteroidnými antiflogistikami alebo chirurgickým prístupom (vitreoktómiou).

Najviac zastúpený liečebný režim v liečbe ranibizumabom predstavoval režim „treat and extend“ s podielom 59,62 %, pri ktorom sa podáva prvé 3 mesiace nasycovacia dávka 0,5 mg mesačne a následne 0,5 mg v režime treat-and-extend (tzn. predlžovanie intervalov podávania). V prvom roku liečby sa na pracoviskách respondentov priemernému pacientovi priemerne podá 7,48 intravitreálnych injekcií, v druhom roku 6,03 injekcií, v treťom roku 5,13 injekcií, v štvrtom roku 4,66 injekcií, v piatom roku 4,55 injekcií a v šiestom a ďalšom roku liečby 4,29 injekcií. Zastúpenie jednotlivých dávkovacích režimov a frekvencia podávania intravitreálnych injekcií pri liečbe ranibizumabom je uvedená v tab. č. 1.

Najviac zastúpený režim v liečbe afliberceptom taktiež predstavoval režim „treat and extend“ s podielom 44,61 %, pri ktorom sa podáva prvých 5 mesiacov nasycovacia dávka 2,0 mg mesačne a následne 2,0 mg v režime treat-and-extend (tzn. predlžovanie intervalov podávania). V prvom roku liečby sa na pracoviskách špecialistov priemernému pacientovi priemerne podá 7,15 intravitreálnych injekcií, v druhom roku 5,77 injekcií, v treťom roku 5,11 injekcií, v štvrtom roku 4,58 injekcií, v piatom roku 4,42 injekcií a v šiestom a ďalšom roku liečby 4,14 injekcií. Zastúpenie jednotlivých dávkovacích režimov a frekvencia podávania intravitreálnych injekcií pri liečbe afliberceptom je uvedená v tab. č. 2.

V prieskume sa zisťovala aj frekvencia monitorovacích návštev, ktoré sa vykonávajú nad rámec návštev, počas ktorých je podávaná pacientovi  intravitreálna injekcia. Pri liečbe ranibizumabom sa v najviac zastúpenom režime treat and extend,  s podielom 59,62 % v prvom roku liečby, priemerne vykoná 0,35 monitorovacích návštev, v druhom roku 0,27 monitorovacích návštev, v treťom roku 0,73 monitorovacích návštev, v štvrtom roku 0,83 monitorovacích návštev, v piatom roku 0,86 monitorovacích návštev a v šiestom a ďalšom roku liečby 0,80 monitorovacích návštev. Zastúpenie jednotlivých dávkovacích režimov a frekvencia monitorovacích návštev pri jednotlivých režimoch pri liečbe ranibizumabom je uvedená v tab. č. 3.

Pri liečbe afliberceptom sa v najviac zastúpenom režime treat and extend, s podielom 44,61 %, v prvom roku liečby priemerne vykoná 0,26 monitorovacích návštev, v druhom roku 0,33 monitorovacích návštev, v treťom roku 0,71 monitorovacích návštev, v štvrtom roku 0,78 monitorovacích návštev, v piatom roku 0,86 monitorovacích návštev a v šiestom a ďalšom roku liečby 0,82 monitorovacích návštev. Zastúpenie jednotlivých dávkovacích režimov a frekvencia monitorovacích návštev pri jednotlivých režimoch pri liečbe afliberceptom je uvedená v tab. č. 4.

Náklad na fluorosceínovú angiografiu v súvislosti s prvým podaním liečiva podľa potrieb farmakoekonomického modelu predstavoval 15,14 €.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri podaní liečiva sa odhadli na 170,85 €/podanie. Z toho náklad na podanie intravitreálnej injekcie predstavoval 150,43 €/podanie, návšteva oftalmologickej ambulancie 3,44 €/podanie a náklad na optickú koherentnú tomografiu tvoril 16,98 €/podanie.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri zhoršenom videní (VA < 60 písmen) sa odhadli na 427,18 €/rok. Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri slepote (VA < 25 písmen) sa odhadli na 530,00 €/rok.

Náklady na manažment nežiaducich udalostí sa pohybovali od 156,90 €/udalosť pri odlúčení pigmentového epitelu sietnice  až po 4 289,53 €/udalosť  v prvom roku liečby cievnej mozgovej príhody, viď tabuľka č. 5 nižšie.

Tabuľka 1: Zastúpenie jednotlivých dávkovacích režimov a frekvencia podávania intravitreálnych injekcií pri liečbe ranibizumabom.

Režim 1: Prvé 3 mesiace 0,5 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 0,5 mg v režime treat-and-extend (predlžovanie intervalov podávania)
Režim 2: Prvé 3 mesiace 0,5 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom podávanie 0,5 mg raz za 4 týždne (resp. raz mesačne)
Režim 3: Prvé 3 mesiace 0,5 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 0,5 mg pro re nata (PRN)
Režim 4: Prvé 3 mesiace 0,5 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 0,5 mg PRN + laserová fotokoagulácia
Režim 5: Prvých 6 mesiacov nasycovacie dávky mesačne, potom PRN v režime defer and extend
Režim 6: Prvé 3 mesiace nasycovacia dávka 0,5 mg mesačne a potom 0,5 mg v režime treat-and-extend + laserová fotokoagulácia

Tabuľka 2: Zastúpenie jednotlivých dávkovacích režimov a frekvencia podávania intravitreálnych injekcií pri liečbe afliberceptom.

Režim 1: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 2 mg raz za 8 týždňov (resp. 2 mesiace)
Režim 2: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom podávanie 2 mg v režime treat-and-extend (predlžovanie intervalov podávania)
Režim 3: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom podávanie 2 mg v režime PRN (pro re nata) + laserová fotokoagulácia
Režim 4: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 2 mg raz za 4 týždne
Režim 5: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 2 mg raz za 8 týždňov, od druhého roku defer and extend
Režim 6: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom podávanie 2 mg v režime treat-and-extend + laserová fotokoagulácia

Tabuľka 3: Frekvencia monitorovacích návštev, ktoré sa vykonávajú nad rámec návštev, počas ktorých je podávaná pacientovi  intravitreálna injekcia (ranibizumab)

Režim 1: Prvé 3 mesiace 0,5 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 0,5 mg v režime treat-and-extend (predlžovanie intervalov podávania)
Režim 2: Prvé 3 mesiace 0,5 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom podávanie 0,5 mg raz za 4 týždne (resp. raz mesačne)
Režim 3: Prvé 3 mesiace 0,5 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 0,5 mg pro re nata (PRN)
Režim 4: Prvé 3 mesiace 0,5 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 0,5 mg PRN + laserová fotokoagulácia
Režim 5: Prvých 6 mesiacov nasycovacie dávky mesačne, potom PRN v režime defer and extend
Režim 6: Prvé 3 mesiace nasycovacia dávka 0,5 mg mesačne a potom 0,5 mg v režime treat-and-extend + laserová fotokoagulácia

Tabuľka 4: Frekvencia monitorovacích návštev, ktoré sa vykonávajú nad rámec návštev, počas ktorých je podávaná pacientovi  intravitreálna injekcia (aflibercept)

Režim 1: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 2 mg raz za 8 týždňov (resp. 2 mesiace)
Režim 2: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom podávanie 2 mg v režime treat-and-extend (predlžovanie intervalov podávania)
Režim 3: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom podávanie 2 mg v režime PRN (pro re nata) + laserová fotokoagulácia
Režim 4: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 2 mg raz za 4 týždne
Režim 5: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom 2 mg raz za 8 týždňov, od druhého roku defer and extend
Režim 6: Prvých 5 mesiacov 2 mg mesačne (nasycovacia dávka) a potom podávanie 2 mg v režime treat-and-extend + laserová fotokoagulácia

Tabuľka 5: Náklady pri výskyte nežiaducich udalostí

Záver: V realizovanom prierezovom prieskume sa hodnotil manažment zdravotnej starostlivosti poskytovanej dospelým pacientom s DME. Získané údaje poskytujú podrobné a celoplošné informácie o prerozdelení a nákladovosti DME u dospelých pacientov, ktoré je možné použiť na modelovanie nákladovej efektívnosti intervencií v tejto oblasti.

Posledná aktualizácia: 08.07.2022