Vybrané popisné charakteristiky a manažment zdravotnej starostlivosti pri pacientoch s komplikáciami HPV infekcie

Melišková, V.1, Ondrušová, M.1

1Pharm-In, spol. s r.o., Bratislava

Úvod: Infekcie ľudskými papillomavírusmi (HPV) patria medzi najčastejšie sexuálne prenosné ochorenia, ktoré sa môžu prejaviť tvorbou benígnych alebo malígnych lézií kože a slizníc. Najvýznamnejším rizikom HPV infekcie je vznik karcinómu krčka maternice. V súčasnosti je identifikovaných viac ako 100 rôznych genotypov HPV, pričom viac ako 40 z nich súvisí s infekciami urogenitálneho traktu, z toho približne 15 HPV typov sa podieľa na 95 % všetkých prípadov karcinómu krčka maternice.

Zhubné nádory krčka maternice sú druhým najčastejším malígnym nádorom ženských pohlavných orgánov a tretím najčastejším nádorom u žien vôbec (s výnimkou ne-melanómových nádorov kože). Výskyt takmer 86 % všetkých prípadov sa odhaduje v rozvojových krajinách, pričom vo vyspelých krajinách sa v posledných rokoch zaznamenáva mierny pokles výskytu ochorenia v dôsledku lepšej sekundárnej prevencie.

Cieľ: Na Slovensku nie sú dostupné oficiálne údaje o manažmente a nákladovosti využívania zdravotnej starostlivosti pacientov s vybranými komplikáciami infekcie HPV, ani aktuálne popisné epidemiologické údaje o najzávažnejšej komplikácii týchto infekcií, tzn. karcinómu krčka maternice. Z tohto dôvodu sa realizoval prierezový kvalitatívny prieskum, ktorý sa týkal zisťovania manažmentu a následnej nákladovosti vybraných komplikácií HPV infekcie, ktoré boli v súlade s potrebou lokálnej adaptácie farmakoekonomického modelu vakcíny Gardasil 9 disagregované na špecifické zdravotné stavy a rok liečby priemerného pacienta. Zároveň sa zo Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. vyžiadali údaje o počte pacientov a priemerných nákladoch v celoživotnom (t.j. náklad na jednu epizódu od diagnostiky po ukončenie ochorenia vyliečením alebo smrťou) aj ročnom časovom horizonte pre tie ochorenia, ktoré majú v rámci MKCH samostatný kód. Pre účely analýzy epidemiologických charakteristík karcinómu krčka maternice na Slovensku sa realizovala deskriptívna štúdia z publikovaných dát.

Materiál a metódy: Kvalitatívny prieskum prebiehal v spolupráci štyroch gynekologických onkológov a gynekológov (ďalej len „respondenti“) zameraných na manažment pacientok s infekciou a komplikáciami infekcie HPV. Respondenti vyplnili neštandardizovaný validovaný dotazník, pričom kvôli konzistentnosti údajov prebehlo dotazovanie respondentov (v súlade s odporúčanou metodikou pre realizáciu Delphi panelu) v dvoch etapách. V prvej etape sa dotazník validoval, pilotne vyplnil a spracoval, pričom sa odstránili nedostatky. Účastníkom prieskumu sa následne ponúkla definitívna verzia dotazníka. Po vyzbieraní všetkých dotazníkov a spracovaní údajov sa výsledné hodnoty konfrontovali a validovali individuálne s jednotlivými členmi Delphi panelu a s validátorom prieskumu. Primárnou populáciou hodnotenia bola kohorta pacientov s definovanými komplikáciami HPV infekcie. Prieskum mal za cieľ získať informácie o využívaní zdravotnej starostlivosti a nákladoch pri manažmente týchto ochorení.

Údaje sa vyhodnocovali v štruktúre zodpovedajúcej farmakoekonomickému modelu vakcíny Gardasil 9 a potrebám analýzy dopadu na zdravotný rozpočet. Zber, validácia a kompletizácia údajov prebiehali v máji 2018, následne sa výsledky prepísali do elektronickej podoby, štatisticky sa spracovali, analyzovali a pripravili sa do formy prezentácie. Sumárne štruktúrované kvantitatívne premenné sa analyzovali pomocou charakteristík deskriptívnej štatistiky, kvalitatívne premenné sa sumarizovali vo frekvenčných tabuľkách. Do dotazníka sa nezaznamenávali žiadne osobné údaje pacientov, ktoré by mohli byť použité na ich identifikáciu, išlo o prieskum na celkovej skupine pacientov, nie u jednotlivcov. Na vyčíslenie nákladov na lieky bol použitý aktuálne platný Zoznam kategorizovaných liekov. Náklady na hospitalizácie sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie hospitalizácií podľa výsledkov prieskumu a váženého priemeru cien ukončených hospitalizácií na jednotlivých oddeleniach zmluvne ustanovených a platných do r. 2018 medzi všetkými troma poisťovňami a všetkými slovenskými zdravotníckymi zariadeniami, ktoré zverejňujú (v súlade so zákonom) informácie o cenách zazmluvnených hospitalizácií na portáli Centrálneho registra zmlúv a portáloch všetkých troch zdravotných poisťovní. Náklady na výkony sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie výkonov podľa výsledkov prieskumu a váženého priemeru cien SVLZ výkonov zmluvne ustanovených a platných do r. 2018 medzi všetkými troma poisťovňami a všetkými slovenskými zdravotníckymi zariadeniami, ktoré zverejňujú (v súlade so zákonom) informácie o cenách zazmluvnených výkonov na portáli Centrálneho registra zmlúv a portáloch všetkých troch zdravotných poisťovní. Náklady na zdravotnú starostlivosť sa prepočítali na priemerného pacienta a definovanú časovú jednotku (podľa požiadavky modelu).

Vyžiadané dáta: Celoživotný horizont nákladov na definované zdravotné stavy nie je relevantné získavať kvalitatívnym prieskumom. Pre tieto účely je najvhodnejší dizajn prospektívnej epidemiologickej štúdie. Vzhľadom k tomuto faktu sa na verifikáciu údajov o jednotlivých zdravotných stavoch vyžiadali predmetné dáta od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (ďalej len VšZP) dňa 8.6.2018 (list Z18713/2018). V žiadosti sa požadovali priemerné náklady na jedného pacienta na ochorenie od diagnostiky po posledný dostupný bod, t.j. celoživotný náklad, ďalej ročný priemerný náklad za posledný dostupný spracovaný rok 2017 a počty pacientov poistených v zdravotnej poisťovni VšZP v roku 2017 s definovanou diagnózou (ako komplikáciou infekcií HPV) bez duplicít unikátnych rodných čísel v rámci daného jedného MKCH-SR kódu, resp. diagnostickej skupiny.

Deskriptívna štúdia: Podklady pre výpočty sa získali z národných databáz a výstupov Národného onkologického registra (NOR) SR (pričom sumárne údaje boli k dispozícii z národného epidemiologického portálu zhubných nádorov, ktorý analyzoval dáta v r. 1968-2003 a bol dostupný do r. 2009, zvyšné z výročných analýz NOR SR a z Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI)), zo Štatistického úradu SR a z celosvetových databázových výstupov IARC WHO o incidencii, mortalite, prevalencii a prežívaní pacientov.

Analýza sa týkala celkovej žijúcej populácie pacientok s karcinómom krčka maternice v SR v SR. Údaje o incidencii tohto ochorenia boli k dispozícii do r. 2010 (vrátane) a o mortalite do r. 2017 (vrátane). Na analýzu vývoja časového trendu incidencie a mortality sa použil log-lineárny model joinpoint regresnej analýzy s využitím softvéru Joinpoint Regression Program. Na hladine významnosti 0,05 pre permutačný test založený na metóde Monte Carlo, za predpokladu homoskedasticity a nekorelácie náhodných chýb, bol pomocou metódy grid search stanovený k počet zlomov v príslušnom trende dát. Následne prvý a posledný zlom musel byť minimálne vo vzdialenosti troch pozorovaných dát od začiatku a konca sledovaného obdobia a minimálne štyri pozorovania museli byť medzi dvoma zlomami. Výstupom uvedeného softvéru je aj odhad medziročnej percentuálnej zmeny (APC), ako aj priemernej medziročnej percentuálnej zmeny (AAPC) za celé obdobie sledovania. Na predikciu štandardizovaných hodnôt incidencie a mortality (ASR-W) sa taktiež použil log-lineárny model joinpoint regresnej analýzy. Zastúpenie klinických štádií u obyvateľov SR sa spracovalo z dostupných dát (r. 2000–2003 a 2006–2010) a z predikcií (r. 2004, 2005 a 2011–2018). Pre dosiahnutie maximálneho spresnenia odhadovanej celkovej žijúcej populácie pacientok s karcinómom krčka maternice sme vytvorili model na výpočet bodovej (celkovej) prevalencie.

Výsledky:
Kvalitatívny prieskum
V prieskume sa zisťovali údaje o manažmente pacientok s karcinómom krčka maternice podľa klinických štádií a rokov od stanovenia diagnózy, nakoľko takto disagregovanými údajmi zdravotné poisťovne ani iné inštitúcie (napr. NCZI)nedisponujú. Priemerné náklady na manažment pacientok s karcinómom krčka maternice v I. a II. klinickom štádiu prvý rok od stanovenia diagnózy predstavujú podľa odhadu respondentov 15 086,05 €/pacientku. Najvýznamnejšími nákladovými položkami v manažmente týchto pacientok sú hospitalizácie pre chirurgický zákrok, rádiodiagnostické vyšetrovacie metódy určené na začlenenie pacientok do klinického štádia a pooperačná rádioterapia (externá aj brachyterapia) ktorá sa aplikuje približne 45%-tám chorých (u ktorých sa počas operácie zistí pozitívna sentinelová lymfatická uzlina.) Náklady na monitoring pacientok v I. a II. klinickom štádiu druhý (a ďalší) rok od stanovenia diagnózy predstavujú 5 467,47 €/pacientku, pričom najvyššie náklady pričom najvyššie náklady sú zaznamenané pri výkonoch rádioterapeutickej ambulancie v rámci dispenzarizácie a pokračujúcej rádioterapie vybraných pacientok.

Pri pacientkach v III. klinickom štádiu sa zistil náklad na ich manažment zdravotnej starostlivosti vo výške 22 253,60 €/pacientku v prvom roku od stanovenia diagnózy, z čoho najvýznamnejšiu zložku tvorili opakované hospitalizácie, rádiodiagnostické zobrazovacie metódy a pooperačná rádioterapia (externá aj brachyterapia), ktorá sa aplikuje pri 100% chorých. Náklady na monitoring pacientky v III. klinickom štádiu druhý (a ďalší) rok po stanovení diagnózy predstavujú 545,50 €/pacientku (ide o vyšetrenia v špecializovaných ambulanciách a spoločné vyšetrovacie a laboratórne zložky.)

Náklady na prvý rok manažmentu pacientky vo IV. klinickom štádiu ochorenia predstavujú 14 901,52 €/pacientku, pričom najvyššie položky tvoria náklady na hospitalizácie a rádiodiagnostické vyšetrovacie metódy. Vzhľadom na to, že pacientky dostávajú len paliatívnu liečbu, je celkový náklad na manažment tejto pacientky o niečo nižší než v prognosticky priaznivejších klinických štádiách (pri ktorých sa podáva liečba s kuratívnym zámerom.) Náklady na komplexný manažment pacientky vo IV. klinickom štádiu druhý (a ďalší) rok od stanovenia diagnózy predstavujú 15 605,76 €/pacientku a sú ovplyvnené najmä potrebou opakovaných hospitalizácií.

Jednotkové náklady na vybrané diagnostické vyšetrenia súvisiace s manažmentom pacientov infikovaných HPV sú nasledovné: skríning karcinómu krčka maternice predstavuje 6,64 €, kolposkopia 10,93 €, biopsia krčku maternice s histológiou 51,80 € a náklad na podanie vakcíny predstavuje 1,34 €.

Podľa respondentov prieskumu sa 90%-ám pacientok, u ktorých sa zistil abnormálny výsledok cytologického vyšetrenia krčku maternice, robí kontrolné cytologické vyšetrenie. Zároveň je proporcia pacientok liečených pri abnormálnych cytologických výsledkoch výsledkoch nasledovná: pri CIN 1 je každých 6 mesiacov pacientka cytologicky sledovaná v ambulancii a očakáva sa, kedy u nej dôjde k regresii nálezu. K úplnej regresii nálezu dochádza približne u 60% chorých (nikdy neliečených), perzistujúce nálezy sú u cca 30% a 10% sprogreduje do vyššieho stupňa. Približne 60% pacientok s CIN 1 je liečených. Pri CIN 2 závisí manažment od veku pacientky: Ak sa CIN 2 diagnostikuje do 30. roku života, vyčkáva sa pri liečbe v zmysle rovnakej taktiky ako pri CIN 1. U pacientok nad 30 rokov sa automaticky robí konizácia. Liečených je približne 97 % pacientok. Pri CIN 3 aj pri CIS sa lieči 100% pacientok.

Vyžiadané dáta
V súlade s obsahom žiadosti predstavuje celoživotný náklad na vybrané zdravotné stavy podľa VšZP a.s. náklady za obdobie rokov 2010 – 2017, tzn. za čas existencie databázy VšZP. Staršími dátami VšZP nedisponuje. Celoživotné a aj ročné náklady na 1 pacienta a zároveň počty pacientov s vybranými diagnózami za rok 2017 sumarizuje tabuľka 1.

Deskriptívna epidemiológia v SR
Na základe výsledkov vývoja časových trendov štandardizovanej incidencie invazívnych ZN krčka maternice (C53) v r. 1968–2010, a podľa následných predikcií pre obdobie r. 2011–2018, sa predpokladá 622 novodiagnostikovaných prípadov ochorenia u žien v SR v r. 2018, čo predstavuje hrubú incidenciu 22,16/100 000 a ASR-W incidenciu 15,75/100 000 obyvateľov. Počas rokov 1968-1975 klesala medziročne (APC) o −3,71 % (p<0,05). V roku 1975 klesajúci trend vystriedal štatisticky signifikantný nárast o 1,12 % ročne (p<0,05) do roku 1994, ktorý následne prešiel do poklesu o −2,71% (p>0,05) počas obdobia 1994-2000, po ktorom nastal opätovný nárast o 0,92% ročne (p>0,05) a pokračoval až do konca sledovaného obdobia (r. 2010). Na základe výsledkov vývoja časových trendov štandardizovanej mortality v r. 1968–2017 sa v r. 2018 predpokladá 224 úmrtí v dôsledku ZN krčka maternice u žien v SR, čo predstavuje hrubú mortalitu 7,98/100 000 a ASR-W mortalitu 4,53/100 000 žien. Vývoj štandardizovanej (ASR-W) mortality vykazoval v celom registrovanom období rokov 1968–2017 (AAPC) štatisticky nesignifikantný nárast medziročne o 0,4 %; (p>0,05). Proporcia klinických štádií pri diagnostike ZN krčka maternice u žien v SR v roku 2018, ktorá vychádza z národných dát, sa pre predpokladá na 44,46 % prípadov diagnostikovaných v I. klinickom štádiu; 11,86 % v II.; 25,42 % v III.; 11,87 % vo IV. a 6,38 % v nezatriedenom klinickom štádiu (nspolu = 622).

Na základe vyššie uvedených predikcií incidencie, mortality a štatistických analýz sa odhad absolútnej prevalencie ZN krčka maternice u žien v SR ku koncu r. 2018 pohybuje v intervale 9 741–10 121 chorých.

Záver: Predkladané výstupy analýz poskytujú podrobný prehľad vybraných ukazovateľov manažmentu zdravotnej starostlivosti, nákladovosti a epidemiologických indikátorov pri vybraných komplikáciách u pacientov s infekciami HPV v SR, ktoré sú použiteľné pre účely rôznych analýz a publikácií a tiež pre hodnotenie zdravotníckych technológií v tejto oblasti.

Posledná aktualizácia: 29.10.2018


Máte záujem o publikáciu?

V prípade, že máte záujem o zakúpenie niektorej analýzy, alebo štúdie, kontaktujte nás.

Máte záujem o niektorú publikáciu?

Radi zodpovieme na Vaše otázky.

pharmin@pharmin.sk

Alebo nás navštívte

Kontaktujte nás

Chýbajú vám dáta z reálnej klinickej praxe?

Realizujeme epidemiologické analýzy a štúdie manažmentu, nákladovosti a spotreby zdravotnej starostlivosti.

V prípade že máte záujem, kontaktujte nás.

Mám záujem

Chcete dostávať aktuálne info z liekovej politiky?

Služba Pharm-Info Vám sprístupní aktuálne informácie z oblasti registrácie, kategorizácie a legislatívy upravujúcej liekovú politiku v SR.

Kontaktujte nás